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Cet article fait le point sur le traitement de fond de l’asthme, et accorde une attention particulière aux modifications importantes apportées dans la recommandation GINA (Global Initiative for Asthma de 2019, mise à jour en 2020).

• Points d’attentionAvant toute majoration de traitement, il faut s’assurer que le patient prend correctement ses médicaments, qu’il utilise adéquatement son dispositif à inhaler et qu’il n’est pas exposé à des facteurs d’aggravation.
• Dans l’asthme, un β2-mimétique à longue durée d’action (long-acting β2-agonist : LABA) ne peut jamais être donné sans CSI.
• Après plusieurs mois de stabilisation, une réduction du traitement (step-down) peut être envisagée.
• Étape 1 : en cas de symptômes occasionnels sans facteurs de risque d’exacerbations, GINA préconise, à partir de l’âge de 12 ans, de donner d’emblée un « CSI + formotérol » à la demande, et déconseille l’utilisation des SABA à la demande (ils restent le 1er choix chez les enfants de moins de 12 ans). Le CBIP estime que les SABA restent le 1er choix quel que soit l’âge et que cette recommandation, trop peu étayée, est prématurée. Aucune étude n’a à l’heure actuelle comparé un « CSI + formotérol » à la demande versus SABA dans ce groupe de patients.
• Étape 2 : en présence de facteurs de risque d’exacerbations, un traitement continu par CSI à faible dose doit être initié (+ SABA à la demande). GINA propose comme option chez l’adulte et l’adolescent à partir de 12 ans un « CSI + formotérol » à la demande uniquement. Cependant, avec une telle association, le contrôle des symptômes est moins bon qu’avec un CSI à faible dose en continu et un SABA à la demande.
• Étape 3 : chez l’adulte et l’adolescent à partir de 12 ans, en cas d’efficacité insuffisante, une association « CSI + LABA » à faible dose en continu est préconisée (+ SABA à la demande). L’alternative est une stratégie « SMART » (Single Maintenance And Rescue Therapy) à faible dose consistant en l’utilisation d’un « CSI + formotérol » à la fois comme traitement en continu et à la demande. La place ici d’un anticholinergique à longue durée d’action (long-acting muscarinic antagonist : LAMA) n’est pas claire. Il pourrait être une option si un LABA est contre-indiqué. Chez l’enfant de moins de 12 ans, le premier choix est un CSI à dose moyenne en continu + un SABA à la demande.
• Étape 4 : à partir de l’âge de 6 ans, en cas d’efficacité insuffisante, on peut proposer une dose moyenne de « CSI + LABA » en continu + un SABA à la demande. Une stratégie SMART à dose moyenne est une option, sauf pour les enfants de moins de 12 ans. L’avantage d’une trithérapie (CSI + LABA + LAMA) n’est toujours pas clair. Les enfants de moins de 6 ans doivent être référés au spécialiste.
• Étape 5 : un avis spécialisé est conseillé pour envisager des traitements adjuvants : anticorps monoclonaux, désensibilisation, néomacrolides. La balance bénéfice-risque de ces options n’est pas toujours clairement établie.

Pour la prise en charge des exacerbations, nous renvoyons au chapitre 4.1. du Répertoire.

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