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L’association de fibrillation auriculaire et de coronaropathie est assez courante. En s’appuyant sur des données observationnelles, les recommandations européennes estiment qu’une monothérapie avec un anticoagulant oral suffit dans ce cas-là comme traitement antithrombotique à long terme. La première grande étude randomisée dans cette indication apporte quelques preuves étayant cette recommandation, mais les limites méthodologiques sont nombreuses.
Dans les Folia de janvier 2020, nous avions abordé le traitement antithrombotique chez les patients atteints de FA qui ont un syndrome coronarien aigu ou qui doivent être stentés. Nous nous étions limités à discuter du traitement pendant la première année suivant l'évènement, sans aborder le traitement antithrombotique à long terme.
Après un traitement combiné avec 2 ou 3 antithrombotiques pendant la première année suivant l'événement, les derniers guides de pratique clinique européens proposent une monothérapie avec un anticoagulant oral (AOD ou antagoniste de la vitamine K) comme traitement antithrombotique à long terme. En l'absence de données issues d'études randomisées, ils s’appuient pour cela sur des données issues de grandes études observationnelles. L'association d'un anticoagulant et d'un antiagrégant n’est plus que recommandée dans des cas très sélectionnés1.
L'étude japonaise AFIRE est la première étude randomisée à étayer cet avis. Cette étude incluait 2.215 patients atteints de fibrillation auriculaire et de coronaropathie stable. Le critère d’évaluation primaire était un critère composite de morbidité cardio-vasculaire et de mortalité globale. Après un suivi médian de 24 mois, le rivaroxaban en monothérapie ne s’avérait pas moins efficace (« non inférieur ») que l'association de rivaroxaban avec un antiagrégant2. Le risque d'hémorragies majeures était significativement plus élevé avec le traitement combiné qu'avec la monothérapie au rivaroxaban (NNH : 88 par an).
En raison de ses nombreuses limites méthodologiques, les résultats de cette étude sont toutefois difficiles à interpréter. La recommandation en faveur d'un anticoagulant en monothérapie n’est donc étayée que de manière limitée par ces données d’étude randomisée.
Sources
1. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions. Europace 2019;21:192-3. doi: 10.1093/europace/euy174
2. Yasuda S, Kaikita K, Akao M, Ako J, Matoba T et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. N Engl J Med. 2019;381:1103-13. doi: 10.1056/NEJMoa1904143
(Source CBIP)
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