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Mise à jour du 9 juin 2020:

Dans notre communiqué « Bon à savoir » du 30/04/2020, nous indiquions que nous n'avions trouvé qu’en France des recommandations concrètes sur la thromboprophylaxie chez les patients COVID-19 en ambulatoire. Entre-temps, la Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis a également formulé des directives sur la thromboprophylaxie chez les patients COVID-19 hospitalisés et en ambulatoire¹. La Nederlands Huisartsengenootschap (NHG, Pays-Bas) a elle aussi formulé des recommandations sur la thromboprophylaxie chez les patients COVID-19 qui sont uniquement traités en ambulatoire².

Les chiffres néerlandais confirment le risque exceptionnellement élevé de thrombose chez les patients COVID-19 en soins intensifs (près d'un patient sur deux après 14 jours). Chez les patients COVID-19 hospitalisés en dehors des soins intensifs, ce chiffre était beaucoup plus faible (3% aux Pays-Bas, ce qui reste plus élevé que le pourcentage habituel observé chez les patients hospitalisés pour une raison autre que chirurgicale: 0,4-0,8 % en moyenne). On ignore la prévalence parmi les patients moins malades à domicile, mais il est fort probable qu’elle soit encore bien plus faible².

Les directives belges rejoignent le consensus général selon lequel la thromboprophylaxie avec des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) est à conseiller chez tous les patients COVID-19 hospitalisés. Des recommandations concrètes (notamment la posologie recommandée) peuvent être trouvées dans les textes des directives¹.

Ci-dessous vous retrouvez un aperçu des recommandations pour les patients en ambulatoire.

Patients sortant d’une hospitalisation pour COVID-19¹

- Après leur sortie, les patients qui prenaient auparavant des anticoagulants oraux sont ramenés à leur traitement initial.

- Les patients qui ont eu une thromboembolie veineuse doivent être traités conformément aux guides de pratique clinique sur la thromboembolie veineuse (au moins 3 mois d'anticoagulation thérapeutique).

- Thromboprophylaxie après la sortie: les directives belges recommandent de poursuivre la prophylaxie par HBPM (50 UI anti-Xa/kg 1x/j) pendant:

• 2 semaines chez tous les patients
• 4 à 6 semaines en présence de facteurs de risque supplémentaires de thromboembolie veineuse (âge > 70 ans, admission en soins intensifs, thrombophilie, obésité, tabagisme, utilisation de fortes doses d’estrogènes, immobilisation, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, cancer actif, antécédents personnels ou familiaux de thromboembolie veineuse et/ou chirurgie majeure au cours des 3 derniers mois).

La décision d’instaurer une thromboprophylaxie prolongée doit reposer sur une évaluation du rapport bénéfice/risque (degré d'immobilisation vs. risque hémorragique).

Patients COVID-19 uniquement traités en ambulatoire^1,2

• Dans les recommandations belges et néerlandaises, il est conseillé aux patients COVID-19 alités de bouger régulièrement un peu (par exemple, sortir du lit 2 à 3 fois par jour pendant 5 à 10 minutes).
• Chez les patients sous traitement anticoagulant chronique, ce traitement doit être poursuivi sans ajustement. Un suivi rigoureux de l'INR (en cas de traitement par antagonistes de la vitamine K) et de la fonction rénale (en cas de traitement par AOD ou HBPM) est essentiel.
• Alors que selon les recommandations françaises et néerlandaises, l'utilisation d’HBPM est « à envisager » chez les patients COVID-19 alités présentant des facteurs de risque supplémentaires de thromboembolie veineuse (TEV), ceci est explicitement recommandé dans les directives belges. La liste des facteurs de risque supplémentaires pour une TEV est également plus étendue dans les directives belges que dans les directives néerlandaises (qui ne prennent en compte que les  antécédents personnels de thromboembolie veineuse ou une tumeur maligne active comme facteurs de risque supplémentaires) ou que dans les directives françaises (qui y rajoutent les facteurs suivants: IMC > 30 kg/m² ou âge > 70 ans ou chirurgie majeure dans les 3 derniers mois). À cette liste de facteurs de risque supplémentaires de TEV, les directives belges ajoutent : antécédents familiaux de TEV, thrombophilie, grossesse, insuffisance cardiaque et insuffisance respiratoire. Les directives belges recommandent également d'envisager une thromboprophylaxie chez les patients COVID-19 alités sans facteurs de risque supplémentaires de TEV. Cet écart entre les recommandations s'explique par le manque de données d’études et par le fait que toutes ces recommandations reposent donc sur un consensus.
• La dose d’HBPM proposée est celle utilisée en prophylaxie (50 UI anti-Xa/kg 1x/j); une durée de 2 semaines est proposée.  
• Tout comme dans les directives françaises, un dosage des D dimères pour évaluer la sévérité de la maladie ou détecter un risque accru de thrombose n’est pas conseillé dans les directives belges et néerlandaises. Ce test n'est indiqué qu'en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire.

Références

1.  Belgian Society of Thrombosis and Haemostasis. Anticoagulation management in COVID-19 positive patients. BSTH consensus guideline. 

2.  Nederlands Huisartsengenootschap. Leidraad Stollingsafwijkingen bij COVID-19 voor de huisarts. 19/05/2020. 

(Source CBIP)