Mediplanet/Pharmaplanet

Update van 9 juni 2020

In ons Goed om te Weten-bericht van 30/04/2020, gaven we aan dat we enkel in Frankrijk concrete aanbevelingen gevonden hadden over de trombosprofylaxe bij ambulante patiënten met COVID-19. Ondertussen heeft ook de Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis richtlijnen geformuleerd voor tromboseprofylaxe bij gehospitaliseerde en ambulante COVID-19-patiënten¹. Ook het Nederlandse Huisartsengenootschap (NHG) heeft aanbevelingen geformuleerd over de tromboseprofylaxe bij COVID-19-patiënten die enkel ambulant behandeld worden².

Nederlandse cijfers bevestigen het uitzonderlijke hoge tromboserisico bij COVID-19-patiënten op intensieve zorgen (bijna 1 op 2 patiënten na 14 dagen). Bij gehospitaliseerde COVID-19-patiënten buiten IZ lag dit cijfer veel lager (3% in Nederland, wat nog steeds hoger is dan gebruikelijk bij niet voor heelkunde opgenomen patiënten: gemiddeld 0,4-0,8%). De prevalentie bij de minder zieke patiënten thuis blijft onbekend maar zal hoogstwaarschijnlijk nog een stuk lager zijn2.

De Belgische richtlijnen sluiten zich aan bij de algemene consensus dat tromboseprofylaxe met heparines met laag moleculair gewicht (LMWH) aan te raden is bij alle gehospitaliseerde patiënten met COVID-19. Concrete aanbevelingen (onder andere over aangeraden posologie) zijn terug te vinden in de richtlijnteksten.

Hieronder vindt u een overzicht van de aanbevelingen voor ambulante patiënten.

Patiënten die na een hospitalisatie wegens COVID-19 ontslagen worden¹

- Na ontslag worden patiënten die voordien orale anticoagulantia namen, terug overgeschakeld naar hun oorspronkelijke behandeling.

- Patiënten die een veneuze trombo-embolie doormaakten dienen behandeld te worden volgens de richtlijnen voor veneuze trombo-embolie (minstens 3 maanden therapeutische anticoagulatie).

- Tromboseprofylaxe na ontslag: de Belgische richtlijnen raden een voortgezette profylaxe met LMWH (50 IU anti-Xa/kg 1x/d) aan gedurende:

• 2 weken voor alle patiënten
• 4 tot 6 weken in aanwezigheid van bijkomende risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (leeftijd > 70j, opname op IZ, trombofilie, obesitas, roken, gebruik van hoge doses oestrogenen, immobilisatie, hartfalen, respiratoir falen, actieve kanker, persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie en/of majeure heelkunde de voorbije 3 maanden)

Bij de beslissing over het instellen van een voortgezette tromboseprofylaxe moet de afweging gemaakt worden tussen de voor- en nadelen ervan (graad van immobiliteit vs bloedingsrisico).

Patiënten met COVID-19 die enkel ambulant behandeld worden^1,2

De Belgische en Nederlandse aanbevelingen raden bedlegerige COVID-19-patiënten aan om regelmatig even te bewegen (bv. 2 à 3 keer per dag 5 à 10 minuten uit bed komen)

Bij patiënten onder chronische anticoagulatiebehandeling moet deze behandeling ongewijzigd worden voortgezet. INR (bij behandeling met vitamine K-antagonisten) en nierfunctie (bij behandeling met DOAC’s of LMWH’s) moeten nauwgezet opgevolgd worden.

Daar waar het gebruik van LMWH’s volgens de Franse en Nederlandse aanbevelingen “te overwegen” is bij bedlegerige COVID-19-patiënten met bijkomende risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (VTE), wordt dit in de Belgische richtlijn expliciet aangeraden. Ook de lijst met bijkomende risicofactoren voor VTE in de Belgische richtlijnen is uitgebreider dan in de Nederlandse richtlijnen (die hiervoor enkel een persoonlijke voorgeschiedenis van VTE of een actieve maligniteit in aanmerking nemen) en de Franse richtlijnen (die daar een BMI > 30 kg/m² of een leeftijd > 70 jaar of majeure chirurgie in de voorbije 3 maanden aan toe voegen).  De Belgische richtlijnen voegen familiale voorgeschiedenis van VTE, trombofilie, zwangerschap, hartfalen en respiratoir falen toe aan de lijst met bijkomende risicofactoren voor VTE. Ze raden ook aan een tromboseprofylaxe te overwegen bij bedlegerige COVID-19-patiënten zonder additionele risicofactoren voor VTE. Dit verschil in aanbevelingen is te verklaren doordat er een gebrek is aan gegevens uit studies en al deze aanbevelingen dus berusten op consensus.

De voorgestelde dosis LMWH is de profylactische dosis (50 IU anti-Xa/kg 1x/d); de voorgestelde duur is 2 weken.

Net zoals in de Franse richtlijnen, wordt in de Belgische en Nederlandse richtlijnen het bepalen van D-dimeren om de ernst van de ziekte te bepalen of een verhoogd tromboserisico op te sporen, afgeraden. Enkel bij verdenking op diepe veneuze trombose of op longembolie is deze test aangewezen.

Referenties

1.  Belgian Society of Thrombosis and Haemostasis. Anticoagulation management in COVID-19 positive patients. BSTH consensus guideline. 

2.  Nederlands Huisartsengenootschap. Leidraad Stollingsafwijkingen bij COVID-19 voor de huisarts. 19/05/2020. 

(Bron BCFI)